在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天,我們會使用上申請書,正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢?下面是小編整理的工傷個人鑒定傷殘申請書,希望能夠幫助到大家。
申請人:____有限公司
被申請人:______
請求事項:
請求法院依法委托具備相關(guān)資質(zhì)的司法鑒定單位對申請人的`經(jīng)濟損失進行評估。
事實和理由
____年10月18日至10月24日期間,被告天津市西青區(qū)張家窩鎮(zhèn)老君堂村村民委員會無故擅自派人強行拆除車間房屋,打砸廠內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備,損壞原告用于出口的貨物,造成原告無法再繼續(xù)生產(chǎn)經(jīng)營,經(jīng)濟損失巨大。為了查清事實損失數(shù)額,請求法院依法委托鑒定單位進行評估鑒定。
此致
______人民法院
申請人:
20xx年xx月xx日
申請人:xxx,男,漢族,住x縣x村x社。身份證號:聯(lián)系方式:
申請人:xxx,女,漢族,住x縣x鎮(zhèn)x村x社。身份證號:聯(lián)系方式:
委托代理人:xxx,xx事務(wù)所律師。
楊xx訴申請人財產(chǎn)損害糾紛一案,你院委托xx市人民法院對楊xx房屋損害原因及解決方案所作出的《法庭科學(xué)技術(shù)鑒定書》(以下簡稱鑒定書),申請人認為該鑒定書認定的事實與客觀事實嚴重不符,且鑒定結(jié)論缺乏公正性和完整性,故此特申請重新進行鑒定。
要求重新鑒定的理由如下:
1、依據(jù)鑒定書認定的事實,不能得出其鑒定結(jié)果,明顯自相矛盾。該鑒定書第二頁上:“楊xx房屋為剛性條石基礎(chǔ),基礎(chǔ)底寬0.8至0.9m,埋深約1.2m(排水溝頂標高為標準);排水溝底為條石,計四層約1.2m(與楊xx房基底同一標高)”.接著在分析楊xx房屋受原因中稱:“由于申請人xx年建房施工條石排水溝時,溝底條石部分直接壓在楊xx房基石上,加大了地基石的基礎(chǔ)荷載(即基底附加壓力)”。從上面的內(nèi)容可以看出申請人修的排水溝的底基和楊xx的房屋底基為同一平面,怎么可能出現(xiàn)“溝底條石部分直接壓在楊xx房基石上,加大了地基石的基礎(chǔ)荷載”這種可能性呢?這充分表明了結(jié)論和事實不相符。
2.該鑒定書缺乏客觀公正性和完整性。因為房屋發(fā)生傾斜、沉降除了與地基有關(guān)外,與房屋自身的結(jié)構(gòu)是否符合安全標準有十分重要的聯(lián)系,而該鑒定書,對原告楊xx的房屋的建筑質(zhì)量是否符合安全要求,與其自己的房屋發(fā)生沉降是否存在一定關(guān)聯(lián)性的問題卻故意回避。只用了一句:“楊xx房屋整體剛度較差”,對其房屋的`是否存在質(zhì)量問題一言帶過。而申請人向法院提供的xx市房屋安全鑒定辦出具的:《關(guān)于楊xx房屋的安全鑒定意見》中對原告楊xx的房屋所發(fā)生沉降原因分析中明確指出:“1.該房屋結(jié)構(gòu)不符合規(guī)范要求;2.基礎(chǔ)主體施工質(zhì)量較差”。由此可見該鑒定書的結(jié)論缺乏完整性和公正性。
3、該鑒定書應(yīng)當是以“xx市人民法院科學(xué)技術(shù)鑒定所”的名義制發(fā),卻在鑒定書的頭上用:“xx市人民法院(法院無法定的鑒定資格)的名義發(fā)出,所以,該鑒定書的制作程序不當,有誤導(dǎo)之嫌。
綜上所述,由于xx市人民法院法庭科學(xué)技術(shù)鑒定所出具的《技術(shù)鑒定書》認定的事實與客觀事實嚴重不符,且鑒定結(jié)論缺乏公正性和完整性,特依法申請人民法院對本案所涉損失的原因重新進行鑒定。
申請人:xxxx
xxxx年xx月xx日
申請人 :
性別:女 民族:漢 工作單位: 住址: 聯(lián)系電話:
被申請人:
地址: 聯(lián)系電話:
法定代表人: 職務(wù):醫(yī)院院長 聯(lián)系電話:
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由
XX年10月 日,申請人到被申請人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。XX年10月日,申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。XX年10月 日,申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日,申請人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴重及重度貧血,重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后,保住了性命?,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實,申請人認為:
一,XX年10月日,申請人被推進手術(shù)臺,接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),被申請人沒有及時改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二,XX年10月日,申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù),荒唐的是,被申請人不能勝任膽管修補手術(shù),卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒有盡職盡責為患者服務(wù)。
三,術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù),是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四,被申請人未履行告知義務(wù),在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下,沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果,使申請人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護理,造成申請人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述,被申請人及工作人員嚴重不負責任,違反醫(yī)療及護理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯誤,搶救不力,未及時做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請人人身損害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險,但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由,為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請,請求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮
申請人:
日期:
申請人:何x洋,性別:男,xxxxxxxx人,身份證號:xxxxxxxx,現(xiàn)住xxxxxxxxxxxx。
申請事項
依法申請鑒定原告x服飾有限公司向法庭提交的《公司財務(wù)20xx年1月對賬單》等證據(jù)中的簽名“何x洋”三個字并非申請人本人所簽,該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實與理由
原告x服飾有限公司向法庭提交的《公司財務(wù)20xx年1月對賬單》、《公司財務(wù)20xx年2月份對賬單》、《公司財務(wù)20xx年3月對賬單》、《公司財務(wù)20xx年6月份對賬單》、《公司財務(wù)20xx年9月份對賬單》、《公司財務(wù)20xx年11月份對賬單》等證據(jù)均系原告單方制作,簽名并非申請人所寫。該簽名與申請人平時的`簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結(jié)構(gòu)等均有明顯的不同、區(qū)別,可以清楚的看出該簽名筆跡系他人摹仿申請人筆跡所為。
因此,為使法院依法查明本案事實,公正裁判;故申請人依法申請筆跡鑒定。
此致
xxxx省xxxx市中級人民法院
申請人:何xxxxxx
xxxx年xxxx月xxxx日
申請人:__________________________
法定代表人:____________________
請求事項:請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由:
_________系申請人公司的.職工,在生產(chǎn)崗位工作。____年__月__日上班時間,_________因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為_________進行治療。_________于____年__月__日自行委托廣東_________司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實,不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實,依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
敬禮!
_________市_________區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人:_________
_________年_________月_________日
申請人:___。
法定代表人:
地址:
請求事項:請求仲裁機構(gòu)對王___的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由:
王___系申請人公司的`職工,在生產(chǎn)崗位工作。20___年2月7日上班時間,王___因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王___的進行治療。王___于20___年4月1日自行委托廣東___司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王___在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實,不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請仲裁機構(gòu)對王___的傷殘一事進行調(diào)查核實,依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人:___
日期:___
申請人:____,男,壯族,____年____月____日出生,住____________。
被申請人:________
申請請求:
請求人民法院依法對申請人的____遭受損壞的經(jīng)濟損失作物價評估司法鑒定。
事實和理由:
申請人訴_________財產(chǎn)損害賠償糾紛一案,人民法院已經(jīng)受理。為了確定被告______損壞申請人____的經(jīng)濟損失,根據(jù)《民事訴訟法》的.有關(guān)規(guī)定,申請人特請求人民法院依法委托司法鑒定機構(gòu)對申請人的______遭受損壞的經(jīng)濟損失作物價評估司法鑒定,請批準!
此致
______人民法院
申請人:
20xx年xx月xx日
申請人:____,男,____年9月11日出生,漢族,住____省____縣____村3-102。
被申請人:________
申請事項
申請評估位于____區(qū)____街____的房屋總價(建筑面積90.01平方米;建筑結(jié)構(gòu):磚木)
事實與理由
遼陽市正一房地產(chǎn)評估咨詢有限公司作出的評估報告依據(jù)不足、事實不清、程序違法。
第一,____區(qū)城市居住房屋拆遷估價分戶報告單評估價格偏低且評估單價依據(jù)不明;
第二,沒有現(xiàn)場調(diào)查:沒有根據(jù)委托方提供的`資產(chǎn)明細清單,逐項進行了清查核實,對資產(chǎn)現(xiàn)狀進行勘察,了解資產(chǎn)使用情況;
第三,沒有房屋建筑物清查評估明細表;土地使用權(quán)清查評估明細表。
第四,房屋用途為商業(yè)用途,主要用于:加工場、汽車服務(wù)站;
第五,估價機構(gòu)沒有將分戶的初步估價結(jié)果向被拆遷人公示7日,并進行現(xiàn)場說明,聽取有關(guān)意見。公示期滿后,估價機構(gòu)應(yīng)當向委托人提供委托范圍內(nèi)被拆遷房屋的整體估價告和分戶估價報告。委托人應(yīng)當向被拆遷人轉(zhuǎn)交分戶估價報告。特此,申請遼陽市房地產(chǎn)估價師委員會重新鑒定。
此致
______人民法院
申請人:
20xx年xx月xx日
三明市中級人民檢察院:
申請人:XX、 XXX、 XXX、XXX
申請事項:申請要求將市立醫(yī)院提交給法院的病歷委托司法鑒定所進行司法鑒定。
事實理由:貴院受理調(diào)查永安市第三醫(yī)院及市立醫(yī)院醫(yī)療共同害王火平死亡一案的抗訴申請。
兩審法院在該案的庭審過程中,永安市立醫(yī)院僅僅提交出這一份55頁的病歷來證明醫(yī)院的治療與王火平的死亡之間沒有存在因果關(guān)系。
首先它是一份不完整的病歷材料。其次該份病歷是在超過審限長達半年之后才提交出來的證據(jù),并且又是一份沒有經(jīng)過法庭質(zhì)證的病歷證據(jù)。因此原告律師對該病歷的真實性提出異議。
對有異議的病歷證據(jù)法院是不能委托醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故鑒定的。法院若要委托醫(yī)療事故鑒定應(yīng)當明確告知醫(yī)學(xué)會病歷的真實性、有效性等問題。尤其是病歷證據(jù)要經(jīng)過法庭的質(zhì)證,最后要經(jīng)法院確認該病歷是可以作為鑒定的依據(jù)之后,又經(jīng)三明醫(yī)學(xué)會審查后才方能可以受理此鑒定。
由此不難看出本案法院委托的程序上存在嚴重違規(guī)。更何況三明醫(yī)學(xué)會也已有認定該病歷確實有涂改有用藥醫(yī)囑不符的事實,并還出現(xiàn)醫(yī)院拒絕向法院提供其它的醫(yī)學(xué)文書(護士交班日志、用藥處方、用藥電腦清單記錄和收費清單等)。
由此證明三明醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論是無效的。因此申請人當時就對三明醫(yī)學(xué)會鑒定的結(jié)論表示不服,并且申請人在有效的時間內(nèi)多次向法院寫書面申請要求委托給予司法鑒定,同時預(yù)交了一定的鑒定費用給法院。
另外,根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范說明病歷中的各部分(查房記錄、護士日志、處方、電腦清單和醫(yī)囑單)之間存在關(guān)聯(lián)性,使其可以相互印證,從而使病歷本身成為一個完整的證據(jù)鏈。
但是從本案中的'證據(jù)來看,患者手中的發(fā)票、醫(yī)囑單、用藥清單、化驗單、庭審筆錄和答辯狀等證據(jù)的記錄內(nèi)容都均與這份55頁病歷記錄的內(nèi)容存在嚴重不符。
尤其是王火平在這段住院的費用經(jīng)市衛(wèi)生局調(diào)查已確認定為30093。51元,而病歷上的9115。5元是錯誤(參見答復(fù)函)說明醫(yī)院有許多藥劑沒有記錄到該病歷中,由此不能排除醫(yī)院存在用錯藥的可能。
因此申請人多次書面向兩審法院申請要求將市立醫(yī)院的病歷委托省級以上的司法部門進行司法鑒定,鑒定病歷是否存在篡改、是否用錯藥及是否為醫(yī)療事故等問題,并且向人民法院預(yù)交司法鑒定費用3000元+1584元。
但是兩審法院一直沒有同意幫委托司法鑒定就判決患者敗訴,剝奪重新鑒定的權(quán)利。因此申請人此次向檢察機關(guān)申請委托司法鑒定。申請人的請求完全符合《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十五條之規(guī)定,懇請檢察機關(guān)能給予支持幫助委托省級以上的司法鑒定所進行司法鑒定。
申請人:
申請人:xxxx信,男,現(xiàn)年xx歲。住址:xxxxxx號。身份證號碼:xxxxxx。聯(lián)系電話:xxxx
被申請人:xxxx人民醫(yī)院
申請事項:
一、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。
事實和理由:
申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過:經(jīng)過26天住院治療,于20___年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實,申請人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實際情況更加嚴重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請依法鑒定。
此致
敬禮!
申請人:xxxx
20xx年xx月xx日
申請人:xxx,男,自然情況
請求事項:
請求法院依法委托具備相關(guān)資質(zhì)的.司法鑒定單位對燒毀的樹木價值進行評估。
事實和理由
XX年4月3日8時,被告在自家地里煉荒,將與其相鄰的我地里的樹林燒著。燒毀數(shù)目在70棵左右,樹齡在3-7年。為了查清事實損失數(shù)額,請求法院依法委托鑒定單位進行評估鑒定。
此致
xx市人民法院
申請人:xxx
XX年4月16日
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