【#幼師資料# #事故分析報(bào)告#】大家都說，實(shí)踐后才會(huì)有所收獲，無論是在生活還是工作中。我們需要做好寫報(bào)告的準(zhǔn)備，寫報(bào)告時(shí)，要詳略得當(dāng)?shù)卣f明觀點(diǎn)所使用的材料，以觀點(diǎn)為中心來統(tǒng)領(lǐng)材料。我敢肯定，大部分人都對(duì)寫報(bào)告感到頭疼。讓我們一起欣賞吧，幼兒教師教育網(wǎng)的編輯為您精選的“事故分析報(bào)告”，希望您經(jīng)常關(guān)注我們網(wǎng)站的最新動(dòng)態(tài)！

事故分析報(bào)告 篇1

? ? ? ?一、工傷事故調(diào)查報(bào)告

? ? ? ?1、工傷事故發(fā)生后，負(fù)傷者或現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)立即報(bào)告班組、項(xiàng)目部或公司有關(guān)負(fù)責(zé)人及安監(jiān)科。

? ? ? ?2、項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時(shí)，應(yīng)立即報(bào)主管部門和其他相關(guān)職能部門。

? ? ? ?3、應(yīng)盡可能保護(hù)現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故的擴(kuò)大。

? ? ? ?4、如特殊情景需要對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行損壞時(shí)，應(yīng)將現(xiàn)場作標(biāo)記或記錄。

? ? ? ?二、工傷事故調(diào)查和分析

? ? ? ?1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會(huì)成員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

? ? ? ?2、凡由上級(jí)機(jī)關(guān)插手的事故，公司按要求盡努力進(jìn)取協(xié)助調(diào)查。

? ? ? ?3、凡調(diào)查涉及到的單位和個(gè)人，必須如實(shí)向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問，供給有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準(zhǔn)弄虛作假，隱瞞事故真相。

? ? ? ?4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失等。

? ? ? ?5、召開事故分析會(huì)，確定事故處理的意見防范措施的提議。

? ? ? ?6、寫出事故調(diào)查報(bào)告。

? ? ? ?三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔

? ? ? ?1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報(bào)告后由公司召集專門會(huì)議研究處理。

? ? ? ?2、事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公開宣布。并將整個(gè)事故處理情景寫出書面材料，向有關(guān)部門報(bào)告。

? ? ? ?3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。

? ? ? ?4、對(duì)本公司處理不服的，可向上級(jí)有關(guān)部門提出異議和起訴。

? ? ? ?5、事故處理結(jié)案后，由公司安全科負(fù)責(zé)將各有關(guān)材料收集整理，存檔建卡。

? ? ? ?6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負(fù)責(zé)辦理。

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事故分析報(bào)告 篇2

關(guān)于煤機(jī)公司 申XX 意外事故的調(diào)查

調(diào)查時(shí)間：XXX年X月X日 星期X 18:10

調(diào)查人員：XXX發(fā)展中心：王XX、鄭XX、劉XX

XXX公司安全部：劉X

調(diào)查內(nèi)容：XX車間XXX工傷事故

事故發(fā)生時(shí)間：

事故發(fā)生地點(diǎn)：

當(dāng)事人：郭X、申X、牛X

負(fù)責(zé)人：車間主任-------申X

安全部負(fù)責(zé)人------劉X

事故處理：事故發(fā)生當(dāng)天早上情況穩(wěn)定。

當(dāng)事人對(duì)事故的描述：

郭X-----與傷者搭檔工作，并負(fù)責(zé)指揮天車

牛X------天車工

郭X的說法：

事故發(fā)生當(dāng)時(shí)，郭正與申合作，準(zhǔn)備將工件進(jìn)爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個(gè)零件。天車先起吊位于擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，并碰到了位于上部的另一個(gè)工件，致使上部的這個(gè)工件滑落。而申當(dāng)時(shí)正在給上部的這個(gè)工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥墻撞去，致使位于墻和工件之間的申手部被砸傷。

牛X的說法：

郭X平時(shí)干活比較老實(shí)，來的早干的多。申在當(dāng)天凌晨一點(diǎn)多才到（本來交接班時(shí)間應(yīng)在午夜，此時(shí) 郭已經(jīng)將活干的差不多了。因此，郭心里不舒服，和申在干活時(shí)可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我干這個(gè)我偏不干這個(gè)，二人干活時(shí)氣氛很僵。當(dāng)時(shí)申在給工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認(rèn)為下部的已經(jīng)上好讓先起吊下部的工件。天車工心里覺得下部的工件壓著，起不起來，且申還在工件周圍作業(yè)。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認(rèn)為申有防范意識(shí)，于是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向后撤開，于是天車工起吊。但申當(dāng)時(shí)手部仍然在作業(yè)，并沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時(shí)，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。

對(duì)事故的反思：

1、 事故發(fā)生后，安全部第一時(shí)間啟用緊急備用金，將傷者送往醫(yī)院進(jìn)行救治。

及時(shí)有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的損失。------應(yīng)急措施很重要，關(guān)乎單位和每個(gè)員工的切身利益。

2、 事故發(fā)生后，安全部前去事故發(fā)生場地拍照取證，但第一現(xiàn)場已經(jīng)被破壞，

為取證和工傷鑒定增加了難度。------加強(qiáng)員工安全知識(shí)培訓(xùn)，保護(hù)好事發(fā)現(xiàn)場有利于員工工傷的鑒定和單位對(duì)事故原因的調(diào)查，以便于總結(jié)類似事件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，

但由于車間工作人員流動(dòng)頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經(jīng)全部印發(fā)資料下發(fā)學(xué)習(xí)，但考慮的細(xì)節(jié)還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細(xì)節(jié)考慮不夠周全，對(duì)員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時(shí)很少得到這方面問題的反饋。以后要加強(qiáng)安全意識(shí)的教育，多說、多講、多看，讓員工進(jìn)一步了解各工種的工作流程，加強(qiáng)安全防范意識(shí)。做到安全以預(yù)防為主，防微杜漸。------生產(chǎn)過程中的安全問題，不僅僅是可以

看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強(qiáng)安全教育的同時(shí)還要多注意員工日常生活中的個(gè)人習(xí)慣和性格問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解情況，和員工進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時(shí)能夠集中精神，減少安全事故的發(fā)生。

事故分析報(bào)告 篇3

醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析通過對(duì)深圳市某醫(yī)院2008年6月到2011年6月3年間的87例醫(yī)患糾紛案例進(jìn)行逐一的分析,然后提煉出引起糾紛發(fā)生的共性原因,歸納為六個(gè)方面:

(漏診或誤診、適應(yīng)癥或治療考慮不當(dāng)、用藥不當(dāng)、低級(jí)失誤等。

(治死、殘廢、延長住院時(shí)間、增加痛苦等。

(設(shè)備或器械故障等。

(責(zé)任心不強(qiáng)、違反醫(yī)療相關(guān)制度規(guī)范、對(duì)病人不負(fù)責(zé)、態(tài)度生硬等。

(輸血輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)、院內(nèi)感染、麻醉意外等。

(病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、延誤最佳搶救時(shí)機(jī)等。

醫(yī)療糾紛的發(fā)生特點(diǎn)

此次調(diào)查結(jié)果顯示:在耳鼻喉-頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發(fā)生糾紛較多,且絕大多數(shù)與手術(shù)有關(guān)。由此可見,手術(shù)操作的不確定性、即風(fēng)險(xiǎn)性仍是醫(yī)療糾紛的主要矛盾。外科作為一級(jí)學(xué)科,其下轄科室多,病種多,急癥多、術(shù)后感染多、病情復(fù)雜。外科的治療效果往往較為直觀,患者對(duì)診療效果的過高期望,以及醫(yī)患雙方溝通不力等一些繁雜因素,導(dǎo)致了外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下。

婦產(chǎn)科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室,婦產(chǎn)科尤其是產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛與其他科室的醫(yī)療糾紛有很大的不同,一是產(chǎn)婦的醫(yī)療和處理都涉及到胎兒安全,甚至關(guān)系到胎兒的生命,責(zé)任重大。二是到醫(yī)院生小孩是一個(gè)高興的事,一旦出現(xiàn)意外,本人和家屬的情緒波動(dòng)大,不容易調(diào)解?；颊呒凹覍賾阎辜焙推谂蔚男那閬淼结t(yī)院,就是希望治好病,解除痛苦,希望醫(yī)生技術(shù)高超,醫(yī)到病除。由于妊娠分娩的特殊性、復(fù)雜性和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性,妊娠分娩仍然存在許多風(fēng)險(xiǎn),如母胎并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的可能性,甚至危及母嬰的生命安全。一些無法在產(chǎn)前檢出的疾病,一旦在新生兒身上被發(fā)現(xiàn),容易導(dǎo)致糾紛。婦產(chǎn)科的護(hù)理工作涉及孕產(chǎn)婦和嬰兒,對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求較高,難以滿足。當(dāng)醫(yī)療結(jié)局與患者的期望出現(xiàn)差距時(shí),往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

此次調(diào)查結(jié)果顯示數(shù)量排在后面的內(nèi)科,賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內(nèi)科發(fā)生糾紛最多。內(nèi)科醫(yī)療糾紛反映在診斷上的特點(diǎn)是初診時(shí)容易誤診漏診,或者住院期間猝死。內(nèi)科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主,診斷思路有一定難度,因此漏診誤診容易發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)或糾正不及時(shí),常常釀成重大糾紛。內(nèi)科糾紛也常發(fā)生在對(duì)治療認(rèn)識(shí)上的分歧。多發(fā)生在急危重病員和疑難復(fù)雜病員治療過程中,與及出現(xiàn)危重情況后的醫(yī)患溝通、處缺乏技巧。

醫(yī)療糾紛的影響因素

在案例分析的過程中,我們將醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因歸納為業(yè)務(wù)水平不足、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏、職業(yè)道德缺失、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、治療或搶救不及時(shí)這六個(gè)方面。事實(shí)上,產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因紛繁復(fù)雜,不僅有院方的管理和技術(shù)因素,也有社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、法律與患方的因素。因此,我們按照原因的產(chǎn)生源頭將其取二大類進(jìn)行討論。

一、醫(yī)療糾紛與患方因素患方法律意識(shí)的增強(qiáng)。隨著人們的文化水平的提高,患者的法律意識(shí)也有了空前的提高,在就醫(yī)過程當(dāng)中,醫(yī)務(wù)人員不恰當(dāng)?shù)囊痪湓捇虿灰?guī)范的一個(gè)操作都能使患者或家屬看作是一個(gè)對(duì)其權(quán)利的侵犯,而引起醫(yī)療糾紛。

患方對(duì)醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知不足。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性較強(qiáng),使得醫(yī)患雙方的知識(shí)不對(duì)等。醫(yī)學(xué)科學(xué)有諸多的未知性,很多的醫(yī)療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下,由于患方缺乏對(duì)醫(yī)療行業(yè)的了解,也會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。如患方對(duì)疾病本身可能產(chǎn)生的合并癥、后遺癥,對(duì)手術(shù)或操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,對(duì)某些不良后果,以及對(duì)醫(yī)療過程中可能會(huì)發(fā)生的醫(yī)療意外等不理解,認(rèn)為上述不良后果的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)造成,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。而對(duì)于有些疾病,以現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平,醫(yī)務(wù)人員盡最大努力也無法完全治愈。如果患方對(duì)醫(yī)療結(jié)果期望值過高,就會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生極大的失望,不能接受現(xiàn)實(shí),從而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生糾紛。

二、醫(yī)療糾紛與院方因素從醫(yī)院內(nèi)部來看,導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因有業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失、治療或搶救不及時(shí)、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏等。

帕累托圖分析的結(jié)果顯示:在這些原因中,業(yè)務(wù)水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因。

(一)業(yè)務(wù)水平不足醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者,醫(yī)務(wù)人員水平的高低直接影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和病人的安危。

醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示:有鑒別認(rèn)識(shí)不清,未能及時(shí)會(huì)診或適應(yīng)癥考慮不當(dāng);對(duì)疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠,缺乏操作經(jīng)驗(yàn),不能有效地防范和減少并發(fā)癥;缺乏藥理知識(shí),用藥不當(dāng),藥物用法用量不準(zhǔn)確,未能采取防范藥物副作用的有效措施;不能正確理解或簡單照搬檢查報(bào)告結(jié)果,不結(jié)合臨床實(shí)際情況,造成漏診誤診。

(二)并發(fā)癥與醫(yī)療意外并發(fā)癥是醫(yī)療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一,對(duì)此應(yīng)當(dāng)高度重視。

醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示:有16例醫(yī)療糾紛是因?yàn)椴l(fā)癥與醫(yī)療意外所致,占所有原因的18.39%,在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第二。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中,發(fā)生了與這種疾病治療行為有關(guān)的另一種或幾種疾病。并發(fā)癥包括可以避免的并發(fā)癥和不可避免的并發(fā)癥,作這樣的區(qū)分在法律上是有很大意義的。如果醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到了注意義務(wù)仍無法避免并發(fā)癥的發(fā)生,則在主觀上不存在過錯(cuò),醫(yī)院不需要承擔(dān)賠償責(zé)任。如果醫(yī)務(wù)人員未盡到注意義務(wù),導(dǎo)致本可以避免的并發(fā)癥出現(xiàn),其在主觀上存在過錯(cuò),并且和患者的損害后果存在因果關(guān)系,則醫(yī)院需要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?；颊叩结t(yī)院就診希望得到良好的醫(yī)治,

但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平尚未達(dá)到人們預(yù)期的目標(biāo),在治療過程中有許多不盡人意的地方,治療后常常產(chǎn)生一些難以避免的并發(fā)癥和后遺癥,但病人及家屬不理解,認(rèn)為是醫(yī)院的過錯(cuò),花錢來醫(yī)院治病就應(yīng)當(dāng)治好。盡管在治療之前醫(yī)師會(huì)向患者及其家屬告之可能發(fā)生的并發(fā)癥,在手術(shù)同意書上認(rèn)定簽字,履行了告知義務(wù),但有的患者出現(xiàn)并發(fā)癥后仍然找醫(yī)院麻煩,要求繼續(xù)免費(fèi)治療或到要醫(yī)院作經(jīng)濟(jì)賠償。

(三)職業(yè)道德缺失醫(yī)療糾紛的原因除醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在有技術(shù)缺陷和管理缺陷外,也與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德缺失有關(guān)。

醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示:有責(zé)任心不強(qiáng)、規(guī)章制度不嚴(yán)格執(zhí)行、對(duì)病人不負(fù)責(zé)、態(tài)度生硬等。醫(yī)生的職業(yè)道德和其他職業(yè)者相比,具有更特殊的重要性。醫(yī)療過程中的任何一點(diǎn)差錯(cuò)疏漏都可能對(duì)病人的健康帶來不良的后果,而不良后果發(fā)生后,患者及其家屬很難識(shí)別是疾病本身還是醫(yī)療錯(cuò)誤造成的后果,往往將原因歸咎于醫(yī)方。一旦醫(yī)務(wù)人員存在工作不認(rèn)真,未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度,缺乏急病人之所急、想病人之所想的責(zé)任感,對(duì)病人的疾苦反應(yīng)冷淡,對(duì)病人的提問缺少耐心,就極易被患方抓住把柄,導(dǎo)致糾紛的產(chǎn)生。

對(duì)策及建議

一、醫(yī)患溝通形式與途徑溝通具有交流信息,傳播情感和調(diào)節(jié)行為三大功能,是建立良好的醫(yī)患關(guān)系的重要手段,溝通必須注意:

1、語言溝通的原則

(1)尊重患者;

(2)有針對(duì)性;

(3)及時(shí)反饋;

平易近人,有幫助患者減輕痛苦和促進(jìn)康復(fù)的愿望和動(dòng)機(jī),充分體現(xiàn)為患者服務(wù)的精神。

(專心、關(guān)心地傾聽患者的闡述。

(2)接受無條件地接受。

(3)肯定肯定患者的感受。

(4)澄清了解事情的發(fā)展經(jīng)過,以及事件整個(gè)過程中患者的情感反應(yīng)。

(5)善于提問大體上有兩種方式:一是“封閉式”提問;二是“開放式”提問。我們常常用“有限開放式”提問。

二、與特殊患者的溝通

惡性腫瘤、急危重癥、慢性疾病。應(yīng)充分表達(dá)同情心及正向的態(tài)度,以中性的立場為患者謀求最佳的位。心理上的支持非常重要,積極調(diào)整患者的情緒,引導(dǎo)患者客觀面對(duì)自己的病情,激勵(lì)他們高尚的抗病動(dòng)機(jī)。同時(shí)要耐心傾聽他們的陳述。

2、疑病癥傾向的患者,這類患者的主訴多,但相應(yīng)的檢查不支持他們的主訴,同時(shí)他們往往報(bào)怨醫(yī)生和工作人員,要及時(shí)建議他們看心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生或請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。

個(gè)人目標(biāo)受到挫折、生活壓力無法排解、人格異常等原因所致。我們?cè)诠ぷ髦袘?yīng)以坦誠的態(tài)度表達(dá)積極協(xié)助意向,并設(shè)法找出患者挫折及壓力的來源加以引導(dǎo),我們要避免反轉(zhuǎn)移行為的發(fā)生。

4、依賴性強(qiáng)的患者,這類患者主觀能動(dòng)性差,所有的問題都依賴醫(yī)生解決,認(rèn)為醫(yī)生可以給予無限制的'幫助,因此經(jīng)常糾纏醫(yī)生,使醫(yī)生只有應(yīng)付,最后導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。所以我們?cè)谠缙诰蛻?yīng)認(rèn)識(shí)到,患者的人格問題,或是一種精神疾病的問題,學(xué)會(huì)保護(hù)自我。從這種關(guān)系中退出或建議到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

治療、出院等就醫(yī)過程均時(shí)刻影響患者的心理狀態(tài)。這些心理問題在臨床各科中也普遍存在,因此臨床醫(yī)生在診治患者時(shí),應(yīng)該注意這些身心反應(yīng),才能使患者身體及心理健康全面恢復(fù)。

6、患者主觀能動(dòng)性差,所有的問題都依賴醫(yī)生解決,認(rèn)為醫(yī)生可以給予無限制的幫助,因此經(jīng)常糾纏醫(yī)生,使醫(yī)生只有應(yīng)付,最后導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。所以我們?cè)谠缙诰蛻?yīng)認(rèn)識(shí)到,患者的人格問題,或是一種精神疾病的問題,學(xué)會(huì)保護(hù)自我。從這種關(guān)系中退出或建議到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

三、推行并完善臨床路徑管理

臨床路徑(Clinical Pathway,CP)是醫(yī)院管理者用來改善服務(wù)質(zhì)量及控制醫(yī)療成本的方法之一,它是指對(duì)服務(wù)對(duì)象健康負(fù)責(zé)的所有人員,包括臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理專家、藥學(xué)專家、心理學(xué)專家、營養(yǎng)師、檢驗(yàn)人員以及行政管理人一員等,聯(lián)合為某一特定的診斷、治療而制訂的一套最佳的、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)與管理模式,其內(nèi)容是根據(jù)不同疾病、不同手術(shù)、不同醫(yī)院、不同科室和不同專業(yè)人員而有不同的服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容,一般應(yīng)包括預(yù)期效果、評(píng)估、多學(xué)科服務(wù)措施、病人及其家屬的相關(guān)教育、會(huì)診、營養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃等內(nèi)容。

臨床路徑的實(shí)施涉及計(jì)劃準(zhǔn)備、臨床路徑制訂、實(shí)施檢查和評(píng)價(jià)改進(jìn)等步驟臨床路徑在國外經(jīng)過應(yīng)用和研究,其提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用的作用已得到廣泛的肯定。事實(shí)上,臨床路徑的使用也證明,它可以降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生,也可以降低不當(dāng)治療的危險(xiǎn)。許多醫(yī)療糾紛的發(fā)生都是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)欠缺和對(duì)病人醫(yī)護(hù)過程中治療及處不當(dāng)造成的。臨床路徑由于以證醫(yī)學(xué)為依據(jù)制定了合理的醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn),明確了醫(yī)護(hù)人員工作的要求,再者,變異的記錄也是臨床路徑重要的一面,假如醫(yī)師的處理偏離了路徑的建議,原因必須小心記錄,不僅可以提醒醫(yī)護(hù)人員所遺漏的醫(yī)療處,而且還可以成為醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)很重要的證據(jù)。

事故分析報(bào)告 篇4

1．在接到有關(guān)單位報(bào)告的事故情況后，依事故處理程序要求，技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)立即決定事故調(diào)查組的人員。

2．事故調(diào)查組的人員必須是專業(yè)技術(shù)人員。調(diào)查組的主要成員應(yīng)有中級(jí)資格。調(diào)查組的全體人員都應(yīng)遵守各自的工作制度。調(diào)查組組成后應(yīng)盡快進(jìn)入事故現(xiàn)場。

3．調(diào)查人員到達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)認(rèn)真觀察事故現(xiàn)場，詳細(xì)詢問操作及各級(jí)管理人員事故發(fā)生的時(shí)間、現(xiàn)象及采取的措施，并調(diào)閱有關(guān)資料（圖紙、出廠合格證、安裝使用合格證等），同時(shí)了解操作人員是否具備相應(yīng)的資格。

4．經(jīng)過初步的觀察、了解及資料查閱后，如需進(jìn)行進(jìn)一步的技術(shù)鑒定，調(diào)查人員應(yīng)立即確定儀器檢測(cè)的部位及試驗(yàn)的取樣部位，并盡快進(jìn)行現(xiàn)場儀器檢測(cè)和試驗(yàn)室試驗(yàn)。

5．事故現(xiàn)場調(diào)查、資料查閱及檢測(cè)、試驗(yàn)完成后，應(yīng)完成事故分析報(bào)告，事故報(bào)告完成后除參加人員簽字外，由技術(shù)負(fù)責(zé)人審批簽發(fā)。

6．參與調(diào)查分析事故的所有工程技術(shù)人員都應(yīng)熟練掌握并認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)單項(xiàng)報(bào)告的簽發(fā)人對(duì)所簽發(fā)的單項(xiàng)報(bào)告的正確性負(fù)責(zé)；綜合報(bào)告的簽發(fā)人對(duì)綜合報(bào)告的正確性負(fù)責(zé)。

事故分析報(bào)告 篇5

一、事件發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)：

20xx年x月x日凌晨2：45分

冷鼓電捕配電室。

二、事件發(fā)生的經(jīng)過：

8月26日凌晨2：50分，當(dāng)班電捕操作工馮xx從冷鼓泵房出來進(jìn)行巡檢，發(fā)現(xiàn)電捕配電室照明燈已滅，馬上過去檢查，當(dāng)打開門時(shí)，聞到有燒焦味，立刻按緊急停車，但緊急停車鍵已不起作用，隨即按門鈴?fù)ㄖ?dāng)班班長李#，李#隨即用干粉滅火器滅火。風(fēng)機(jī)房控制室并用對(duì)講機(jī)報(bào)告主管陳1，陳1回來后和李#共同用滅火器滅火，這時(shí)當(dāng)班調(diào)度長李2和電工也趕到了現(xiàn)場，火撲滅后，李安排切斷電捕電源（電源空氣開關(guān)已跳閘），關(guān)2#電捕煤氣進(jìn)出閥門改走旁路。

三、事件發(fā)生的原因分析

2007年7月10日，丙班按正常程序倒用電捕，9：30分停2#電捕關(guān)閥門開1#電捕閥門，10：30左右，開1#電捕正常，12：30當(dāng)班主管到電捕配電柜進(jìn)行巡檢，進(jìn)門后聞到有燒焦味，打開電捕配電柜門檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)1#配電柜第六個(gè)接觸器上線正在著火，隨即按下緊急停車健，停止電捕運(yùn)行，通知電工到場進(jìn)行處理。這次事件發(fā)生的時(shí)間較短，自開車到出現(xiàn)著火只有2個(gè)小時(shí)的時(shí)間，而且操作工在11：00和12：00在整點(diǎn)的巡檢過程中未發(fā)現(xiàn)問題，所以說真正出現(xiàn)發(fā)熱至起火的時(shí)間應(yīng)為10：30以后到12：30之間。

8月26日事件發(fā)生后，由安全生產(chǎn)部匯同氣源廠計(jì)量站王站長和設(shè)備保障部電氣主任共同就此事進(jìn)行了分析，經(jīng)當(dāng)班生產(chǎn)人員講述當(dāng)時(shí)的經(jīng)過，認(rèn)為造成此次事件的直接原因?yàn)椋?/p>

1、設(shè)計(jì)電源線及接觸器連線規(guī)格小（原設(shè)計(jì)為2.5mm2），電流較大，造成觸點(diǎn)溫度過高，引起著火。

次要原因：

2、操作工巡檢不到位，巡檢時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)電柜內(nèi)接觸器溫度高、冒煙、著火情況；

3、值班電工巡檢不到位，值班電工每班只巡檢一次，出現(xiàn)事故隱患后不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

四、事件造成的損失：

此事件發(fā)生后，由廠家對(duì)所發(fā)生事件設(shè)備進(jìn)行了更換，全部費(fèi)用為：7035元。其中修理費(fèi)為2000元，其余5035元為材料、配件費(fèi)用。

五、對(duì)相關(guān)人員的處罰：

經(jīng)研究決定：對(duì)當(dāng)班操作工、當(dāng)班電工各處罰當(dāng)月考核獎(jiǎng)，當(dāng)班主管處罰100元，調(diào)度長處罰50元，電工儀表主任各處罰50元

六、整改措施：

根據(jù)此次事件的原因分析，制定出以下條整改措施：

1、配電柜內(nèi)第六至九接觸器上下電源線換成較大規(guī)格（改為4mm2），2#配電柜內(nèi)接觸器電源線全部換成4mm2；

2、加強(qiáng)操作工與電工的巡檢力度，操作工要保證每小時(shí)定點(diǎn)巡檢到位；電工在巡檢時(shí)重點(diǎn)對(duì)容易產(chǎn)生高溫的部位進(jìn)行巡檢。

事故分析報(bào)告 篇6

1、檢測(cè)過程中發(fā)生下列情況按事故處理:

(1)樣品丟失,零部件丟失,樣品損壞。

(2)樣品生產(chǎn)單位提供的技術(shù)資料丟失或失密,檢測(cè)報(bào)告丟失,原始記錄丟失或失密。

(3)由于檢測(cè)人員、檢測(cè)儀器設(shè)備、檢測(cè)條件不符合檢測(cè)工作的要求,試驗(yàn)方法有誤,數(shù)據(jù)差錯(cuò),而造成的檢測(cè)結(jié)論錯(cuò)誤。

(4)檢測(cè)過程中發(fā)生人身傷亡。

(5)檢測(cè)過程中發(fā)生儀器設(shè)備損壞。

2、凡違反上述各項(xiàng)規(guī)定所造成的事故均為責(zé)任事故,可按經(jīng)濟(jì)損失的大小、人身傷亡情況分成事故、大事故和重大事故。

3、重大或大事故發(fā)生后,應(yīng)立即采取有效措施,防止事態(tài)擴(kuò)大,搶救傷亡人員,并保護(hù)現(xiàn)場,通知有關(guān)人員處理事故。

4、事故發(fā)生后三天內(nèi),由發(fā)生事故部門填寫事故報(bào)告單,報(bào)告辦公室。事故發(fā)生后五天內(nèi),由試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人主持,召開事故分析會(huì),對(duì)事故直接責(zé)任者作出處理,對(duì)事故作善后處理并制定相應(yīng)的辦法,以防止類似事故產(chǎn)生。重大或大事故發(fā)生后一周內(nèi),試驗(yàn)室應(yīng)向上級(jí)主管部門補(bǔ)交事故處理專題報(bào)告。

事故分析報(bào)告 篇7

工傷事故分析報(bào)告是為了總結(jié)此次工傷事故發(fā)生的原因，自查是否還存在類似安全隱患并制定改正措施等等，接下來我們就來看看國家標(biāo)準(zhǔn)局對(duì)工傷事故分析報(bào)告書寫的具體要求，希望對(duì)大家能有所幫助!

工傷事故分析報(bào)告怎么寫

企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)gb6442—86

(國家標(biāo)準(zhǔn)局1986年5月31日發(fā)布1987年2月1日起實(shí)施)

本標(biāo)準(zhǔn)是勞動(dòng)安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn),是對(duì)企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過程中發(fā)生的傷亡事故(含急性中毒事故)進(jìn)行調(diào)查分析的依據(jù)。

調(diào)查分析的目的是:掌握事故情況,查明事故原因,分清事故責(zé)任,擬定改進(jìn)措施,防止事故重復(fù)發(fā)生。

術(shù)語

傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動(dòng)過程中,發(fā)生的人身傷害、急性中毒。

2事故調(diào)查程序

死亡、重傷事故,應(yīng)按如下要求進(jìn)行調(diào)查。輕傷事故的調(diào)查,可參照?qǐng)?zhí)行。

2.1現(xiàn)場處理

2.1.1事故發(fā)生后,應(yīng)救護(hù)受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。

痕跡、狀態(tài),不得破壞。

2.1.3為搶救受傷害者需要移動(dòng)現(xiàn)場某些物體時(shí),必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。

2.2物證搜集

碎片、殘留物、致害物的位置等。

時(shí)間、管理者。

2.2.3所有物件應(yīng)保持原樣,不準(zhǔn)沖洗擦拭。

2.2.4對(duì)健康有危害的物品,應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。

2.3事故事實(shí)材料的搜集

記錄有關(guān)的材料a.發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間;b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;c.受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況;d.出事當(dāng)天,受害者和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作(或位置);e.受害人和肇事者過去的事故記錄。

設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況;b.使用的材料,必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析;c.有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;d.關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況;包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄;e.個(gè)人防護(hù)措施狀況:應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍;f.出事前受害人和肇事者的健康狀況;g.其它可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。

2.4證人材料搜集要盡快被調(diào)查者搜集材料。對(duì)證人的口述材料,應(yīng)認(rèn)真考證其真實(shí)程度。

2.5現(xiàn)場攝影

2.5.1顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。

地面和建筑物的傷痕,火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。

2.5.3事故現(xiàn)場全貌。

2.5.4利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內(nèi)容。

流程圖、受害者位置圖等。

3事故分析

3.1事故分析步驟

3.1.1整理和閱讀調(diào)查材料。

3.1.2按以下七項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析:見《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(gb6441—86)附錄a。a.受傷部位b.受傷性質(zhì)c.起因物d.致害物e.傷害方式f.不安全狀態(tài)g.不安全行為

3.1.3確定事故的直接原因。

3.1.4確定事故的間接原則。（WeI508.cOM 實(shí)用文書網(wǎng)）

3.1.5確定事故的責(zé)任者。

3.2事故原因分析

3.2.1屬于下列情況者為直接原因。

物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài);見《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》gb6441—86附錄a—a6不安全狀態(tài)。3.2.1.2人的不安全行為:見《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》gb6441—86附錄a—a7不安全行為。

3.2.2屬于下列情況者為間接原因。

建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì),施工和材料使用存在問題;

3.2.2.2教育培訓(xùn)不夠,未經(jīng)培訓(xùn),缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí);

3.2.2.3勞動(dòng)組織不合理;

3.2.2.4對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤;

3.2.2.5沒有安全操作規(guī)程或不健全;

3.2.2.6沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施;對(duì)事故隱患整改不力;

3.2.2.7其它。

3.2.3在分析事故時(shí),應(yīng)從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進(jìn)行責(zé)任分析。

3.3事故責(zé)任分析

3.3.1根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí),通過對(duì)直接原因和間接原因的分析,確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者;

3.3.2在直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中,根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用,確定主要責(zé)任者;

3.3.3根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出處理意見。

4事故結(jié)案歸檔材料在事故處理結(jié)案后,應(yīng)歸檔的事故資料如下:

4.1職工傷亡事故登記表;

重傷事故調(diào)查報(bào)告書及批復(fù);

圖紙、照片;

4.4技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告;

人證材料;

4.6直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料;

4.7事故責(zé)任者的自述材料;

4.8醫(yī)療部門對(duì)傷亡人員診斷書;

操作情況和設(shè)計(jì)資料;

4.10處分決定和受處分人員的檢查材料;

簡報(bào)及文件;

職務(wù)、單位。

附錄a

事故分析的技術(shù)方法(補(bǔ)充件)

a.1事故樹分析法(faulttreeanalysis略語為fta)又稱事故邏輯分析,對(duì)事故進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)的一種方法。事故樹分析法是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的.災(zāi)害后果,按工藝流程,先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖,即表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運(yùn)行的功能問題,并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系,提供的一種表達(dá)形式。

a.2事件樹分析(eventtreeanalysis略語為eta事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹(decisiontree)在安全分析中的應(yīng)用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā),按一定的順序,逐步分析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)(成功或失敗)。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來,進(jìn)行比較,以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài),從而展示事故的原因和發(fā)生條件。

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