院感自查報告。

幼兒教師教育網(wǎng)小編特別推薦一篇非常實用的“院感自查報告”，在我們的學習或者工作中。都需要去書寫報告，報告的種類主要包括例行報告、調(diào)查報告和專題報告等，你所見過的報告是哪些方面的呢？請注意這篇文章僅作參考資料。

院感自查報告(篇1)

我院的醫(yī)療器械管理工作在院領導的關心、重視下，認真貫徹執(zhí)行上級有關文件精神，以“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)服務醫(yī)院”為核心的工作思路，圍繞醫(yī)院中心工作，開拓創(chuàng)新，扎實工作，較好地完成了各項工作任務，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、醫(yī)療機構設備、設施

1、醫(yī)療機構設備設施建設情況：

醫(yī)院設有一間458間，其中設有門診、住院處、病房、手術室、檢驗科、診治病房、醫(yī)護車間及門診部，配備醫(yī)療機構設備50余臺，設施齊全，配備有急救醫(yī)療設備。醫(yī)院配備有急診搶救車、急救器材，設施齊全，無病人交叉感染。

2、門診設備設施建設情況。

門診、住院處設有醫(yī)療設備及急診急救用品。設有急救車3輛、手術設備，設備完好率高，能夠保證醫(yī)療安全、正常的運行。

3、科室配有一間專門的病房，并配有一間專用的病房，有專人負責病房管理。

4、科室建筑設施建設完善，安全防范設施完善。

5、各種設備配備合理、規(guī)范。有專人負責病房管理。設有病房內(nèi)有一套專用的設備，并有專人專門負責病房管理。有一間病房，有專供給臨床醫(yī)療設備，病房內(nèi)有一間專供給臨床醫(yī)療設備，病房外有一間專供給臨床醫(yī)療設備，病房內(nèi)有一間專供給病人治療。醫(yī)療機構設施設備完好率高，能滿足臨床科室急需。

二、院內(nèi)感染控制工作情況

6、醫(yī)院內(nèi)部按照上級要求，完善了醫(yī)院感染控制管理的各項規(guī)章制度，并有相關的培訓，使全院醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制工作逐步規(guī)范化和制度化，有效提高了醫(yī)護人員防患意識。

7、加強院內(nèi)感染控制，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴格按照消毒技術規(guī)范要求開展了醫(yī)院感染控制知識培訓。加強了醫(yī)院感染預防及處置工作，制定了各項消毒隔離措施。

8、加強了消毒物品的管理、消毒隔離及醫(yī)療器械物品的管理，醫(yī)療廢物暫存處理有專人負責并做到了“xx日三次”制度及時毀形、焚燒登記，有效防止了醫(yī)院感染的產(chǎn)生。

三、存在問題及下步打算

存在不足：

9、醫(yī)療機構設備陳舊，嚴重老化。

10、醫(yī)療器械設備老化。

11、醫(yī)療設備陳舊，無專職醫(yī)療人員。

四、下步打算：

12、加強醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理，保證醫(yī)療廢物安全有效。

13、加強了醫(yī)療廢物管理，有專人負責醫(yī)療廢物的分類收集、運送、交付的職能。

14、嚴格落實了醫(yī)療廢物安全管理制度，加強了醫(yī)療廢物的回收管理，有專人負責醫(yī)療廢物的回收管理，嚴格做好了醫(yī)療廢物的處理工作。

15、加大了對醫(yī)療廢物的處理力度，杜絕醫(yī)療廢物在醫(yī)療機構的流動，杜絕了醫(yī)療機構因長時間處理而發(fā)生的安全責任事故。

院感自查報告(篇2)

為抓好落實“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)服務年”各項工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，按照區(qū)衛(wèi)生局“進一步加強醫(yī)院感染管理工作”的部署要求，11月8日，對我院重點科室、重點環(huán)節(jié)等的感染管理工作進行全面自查，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：

一、安排了專職人員從事醫(yī)院感染防控及管理工作。

二、建立并完善了感染管理相關規(guī)章制度。

三、針對部分科室員工感染防控意識不強，醫(yī)院及時進行了感染控制知識培訓學習。全院在職醫(yī)務人員進行了常規(guī)的醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，并將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入個人年終考核。

四、重點科室，特別是注射室、換藥室、肛科手術室，均設由專人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內(nèi)外和病房定期消毒等。

五、醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理程序較合理規(guī)范。

六、藥品配制嚴格無菌操作技術和規(guī)程，保障藥品的安全使用。我院通過較嚴格感染管理及規(guī)范相關技術操作，同時嚴格按照感染管理工作規(guī)章制度要求，進行院內(nèi)感染的預防控制與管理，無醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

雖然目前院內(nèi)感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對醫(yī)院感染意識不強，技術操作欠規(guī)范等現(xiàn)象，仍然存在院內(nèi)感染隱患。因此，為進一步加強院內(nèi)感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，通過這次自查，結(jié)合本院實際，確定今后院內(nèi)感染管理方面工作如下：：

（1）、進一步加強全體職工關于醫(yī)院感染知識培訓，強化責任意識。

（2）、適時規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理。

（3）、繼續(xù)加強注射室、手術室、病房、藥房等重點科室的消毒管理。

（4）、加強醫(yī)護人員的職業(yè)防護意識。

（5）、進一步完善發(fā)熱門診、腹瀉門診）防護設施建設；

（6）、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理流程，并適時進行檢查。

總之，我院醫(yī)院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒有一例差錯事故的發(fā)生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進一步統(tǒng)一認識，各司其責，防微杜漸。切實采取有效的預防與控制措施，進一步把醫(yī)內(nèi)感染管理工作抓好抓實。

院感自查報告(篇3)

按照桂衛(wèi)醫(yī)【20xx】188號精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構在院內(nèi)感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內(nèi)感染管理小組：

在以院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。

⑷院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。

⑸院內(nèi)感染登記不全。

針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內(nèi)感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。

⑹做好院內(nèi)感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

醫(yī)院領導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，在醫(yī)院高壓滅菌蒸汽鍋出現(xiàn)故障暫時無法維修情況下，又購置一臺

小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。

結(jié)合本院實際，院感負責人組織開展了醫(yī)院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的患者以及醫(yī)務人員意識較低，從而使院感工作進行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學習，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

20xx年xx月xx日

院感自查報告(篇4)

院感組根據(jù)醫(yī)院部署要求，于6月17日——6月20日就醫(yī)院感染管理工作進行了全面細致的檢查，現(xiàn)將檢查情況及迎評以來的工作總結(jié) 匯報如下：

一、迎評以來，院感主要工作有以下幾方面

1、組織管理及制度建設方面。院領導分工，專門有一位副院長負責醫(yī)院感染管理工作，領導掛帥，全院形成了醫(yī)院感染三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會→醫(yī)院感染管理科→各科室由科主任，護士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師，護士組成的醫(yī)院感染管理小組。各科室主任、護士長對院感工作高度重視，選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學習評審條款，發(fā)動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉(zhuǎn)良好。

2、根據(jù)條款要求，各科室結(jié)合本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，建立了質(zhì)控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關記錄規(guī)范、全面、細致。

3、感染辦對涉及有關醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內(nèi)容進行梳理，共梳理36項。修訂完成醫(yī)院感染管理制度41項、重點科室醫(yī)院感染管理制度20項、各級各類人員、各部門職責15項、感染管理質(zhì)量考核標準24項、感染管理操作規(guī)程15項、預防控制措施8項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項、監(jiān)測實施方案6個。

4、對條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發(fā)現(xiàn)有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對ICU、口腔科門診、門診手術室、產(chǎn)房等重點部門手衛(wèi)生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的衛(wèi)生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項。

5、對部分科室室內(nèi)布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、產(chǎn)房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。

6、各科主任、護士長對院感控制重視，落實對多重耐藥菌的管理。

7、根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測要求，開展了全院性監(jiān)測，并相繼在新生兒科、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、普外科開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在微生物室開展了細菌耐藥性監(jiān)測，對醫(yī)院感染發(fā)生起到了有效控制作用。

8、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進一步明確了醫(yī)療廢物分類，制定了醫(yī)療廢物處理流程，設立醫(yī)療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶，規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時間及記錄方法。

9、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應急預案進行了演練，消毒供應中心、透析室、檢驗科、重癥醫(yī)學科等重點科室，根據(jù)科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。

10、開展首次現(xiàn)患率調(diào)查。為提高全院醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制意識，比較準確地了解我院感染的發(fā)生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況， 5月13日進行了現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示與我院日常監(jiān)測相似。

二、本次檢查的內(nèi)容

1、院感評審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危因素監(jiān)測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫(yī)療廢物和污水處置等共計25個條款，其中3個核心條款，首次申報A 款 3個， B款11個，C款11個。

2、院感評審涉及的重點部門。對評審中涉及到的口腔科、手術室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學科、微生物實驗室、消毒供應中心、新生兒病房、透析室，內(nèi)鏡室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診和傳染科病房、設備科等14個重點科室和重點項目院感組進行了詳查，對全院各臨床科室進行了現(xiàn)場指點。

3、院感評審涉及的有關院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范，涉及的全體人員知曉的內(nèi)容。對17人進行了提問，對22人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進行了個案追蹤。

本次檢查結(jié)束，感染辦進行自評，申報的A款和B款需要繼續(xù)完善， C款可以一次性達標。這也充分體現(xiàn)了我院領導對醫(yī)院感染管理工作的高度重視和大力支持。

三、工作中的亮點

1、全院各科室重視醫(yī)院感染的預防與控制工作的貫徹落實，體現(xiàn)持續(xù)改進。

2、院領導重視建筑衛(wèi)生學監(jiān)管，在重點科室布局設計與流程改造中，要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議，并進行監(jiān)督。

3、重點科室主任護士長高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。

小兒二科的主任護士長，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到濟寧第一人民醫(yī)院、魚臺縣醫(yī)院等醫(yī)院參觀，結(jié)合外院經(jīng)驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監(jiān)護室。 重癥醫(yī)學科主任護士長，挖掘資源，自己想辦法添置了移動洗手設施。 口腔科主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內(nèi)部管理，自行聯(lián)系到濟寧附院學習參觀，借鑒外地的先進管理經(jīng)驗并與實際相結(jié)合，加強院感質(zhì)控、職業(yè)防護工作的落實。

消毒供應中心護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。 微生物實驗室的工作人員，嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環(huán)境衛(wèi)生物學實施有效監(jiān)測。

總務科根據(jù)評審條款，積極查找醫(yī)院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監(jiān)測，使各項指標都控制在標準范圍。

4、醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制意識逐步提高

檢查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員的消毒隔離與無菌技術操作意識逐漸增強，職業(yè)防護制度得到落實，職業(yè)暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時間預防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應用于臨床。而非醫(yī)院重點部門，醫(yī)務人員逐漸認識到手衛(wèi)生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。

四、工作中的不足

1、個別科室領導對醫(yī)院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫(yī)院感染控制工作的基本內(nèi)容了解甚少，也缺少責任心，使得醫(yī)院感染控制管理滯后、不能體現(xiàn)持續(xù)改進；

2、部門醫(yī)務人員醫(yī)院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升，部分醫(yī)務人員消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強，無菌技術操作存在污染環(huán)節(jié)。

3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應中心清洗機不能滿足臨床所需，胃鏡室無清洗槽，用后胃鏡在盆內(nèi)清洗，Ⅱ類環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設施等。

4、硬件建設不符合要求，如病房化驗室室內(nèi)布局、流程欠合理，器械庫一次性醫(yī)療用品存放與手術器械存放同一個區(qū)域，不符合要求。

5、醫(yī)療廢物分類放置不清，院內(nèi)地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內(nèi)仍混放有醫(yī)療垃圾。

通過此次檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染控制工作管理成績與隱患并存，做好醫(yī)院感染控制，順利通過“二甲復審”需要具備管理質(zhì)量與管理水平的專業(yè)隊伍。因此，院感專職人員亟需專業(yè)理論與基本技能方面的培訓，同時也要加大對科室質(zhì)控人員的培訓與考核力度，以達到醫(yī)院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

院感自查報告(篇5)

為了進一步加強我院的消防工作，提高我院職工的消防意識，確保我院的安全和生命財產(chǎn)安全，在上級主管部門的指導下，我院自xx月xx日至xx日進行了為期一個月的消防知識和消防應急逃生演練。通過此次演練提高了我院職工在火災事故中的應急反應能力和組織能力，也為我院在火災事故中得到的處理打下了堅實的基礎。

我院在xx年xx月xx日至xx月xx日在我院進行了一次火災逃生演練。本次消防演練是我院近年來第一次重大火災的演習，也是一次學院各級領導及工作人員全力投入，全面排查消防安全隱患的重要舉措。這次演練是我院消防安全演練的一次成功。演練結(jié)束后我院領導及各職能部門對本次消防演練進行了評價，總結(jié)了經(jīng)驗和教訓，提出了具體的整改建議。

本次消防演練是我院近年來消防安全工作的一次檢驗，我院通過這次演練活動，進一步加強了消防安全工作，為我院在火災事故中的應急反應能力和組織能力起到了積極的作用。

本次的消防安全大檢查，我們發(fā)現(xiàn)了我院各職能部門在消防安全管理工作中主體責任、組織機構、人員職責、具體落實，對消防安全的各項工作進行的檢查及整改。通過此次消防安全大檢查，檢查中我們對以下幾方面的問題進行了整改：

1、消防安全管理人員對消防安全重要性的認識有待提高。

2、對防火工作的組織領導能力、指揮和應變能力有待提高。

3、檢查時認識有待進一步增強。

4、檢查時對消防設施的維護、保養(yǎng)、維修能力不夠，需要進一步加大力度。

5、加大對重點部位及重點部位的消防安全檢查，力爭把消防安全工作落到實處。

在今后的消防安全工作中我們一定要時刻把消防安全工作放在更加突出的位置，為我們的工作提供有力保障。同時要加強對消防器具的保養(yǎng)和維護，提高防火意識，確保日后各項應急疏散的安全有序進行。

院感自查報告(篇6)

一、加強組織領導，健全防控組織網(wǎng)絡，切實保障醫(yī)療安全。

為認真落實“打非治違”專項行動工作會議精神，加強院感控制工作，切實提高醫(yī)療安全防控意識，我院成立了院內(nèi)感染防治工作小組，由院長任組長，副院長任副組長，醫(yī)務科、護理部、藥品科、病房等相關科室為成員，并由專職負責醫(yī)療廢物的管理，層層落實各項規(guī)章制度。為切實加強院感防控工作，我院建立健全了院感應急預案，明確了相關人員職責，落實了責任，并進行了相關的培訓考核。

二、加大宣傳教育力度，積極營造良好的社會環(huán)境。

1、我們組織全院醫(yī)務人員學習了《醫(yī)療機構及其相關人員管理手冊》、《醫(yī)務人員醫(yī)療行為規(guī)范》等相關的法律法規(guī)，增強了全院醫(yī)務人員的法律意識。

2、我們在全院范圍內(nèi)開展了一次醫(yī)療垃圾的集中清運，為病人提供方便。

三、加強監(jiān)測和監(jiān)督管理。

3、我們按時完成了院感監(jiān)測報表、院感質(zhì)控檢查報表，并及時上報醫(yī)療安全和消毒隔離工作情況。

4、我們在門診大廳設置了醫(yī)療垃圾桶，配置了一名專職監(jiān)測員，負責醫(yī)療廢物的分類收集、回收、填埋、運輸、處置等工作。我們還對醫(yī)療廢物分類收集情況進行了一次全面檢查。

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